こども食堂「ノイエ」参加お申し込みフォーム|NPO法人 FOOT&WORK

こども食堂「ノイエ」参加お申し込みフォーム

こども食堂「ノイエ」へ参加ご希望の方は、下記のフォームに必要事項をご入力の上、お気軽にお申し込み下さい。

保護者氏名
ほごしゃしめい
※ひらがなで記入してください
児童氏名
じどうしめい
※ひらがなで記入してください
性別
児童生年月日
※例:平成22年1月1日
郵便番号
ご住所
電話番号
※半角数字で緊急連絡先番号を書いてください
メールアドレス
※半角英数字で記入してください
健康状態
※気を付けてもらいたいこと(アレルギー・薬等)
保護者と児童の続柄
その他気になること

個人情報使用同意書

 児童及び保護者の個人情報については、下記に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

使用する目的

 児童及び保護者より口頭もしくは文書により提供を受けた個人情報、および日々の運営を通して得た個人情報を、児童等に対し適切で質の良いサービスを提供するために使用します。

(1)ひとり親家庭等居場所づくり事業および地域子育て支援事業その他事業に必要な業務、利用案内、利用手続き、保育(安全管理、健康管理、個人・業務記録)、保護者との連絡

(2)小学校、中学校、その他教育相談期間等と運絡を行う際に、在籍児童名簿、利用状況等を通知し児童の生活支捨について相談する場合

(3)傷害・損害賠償保険等の加入、及び事故報告、給付手続き

(4)緊急時、児童の受診にあたり医師に説明をする場合

(5)こども食堂「ノイエ」からのお知らせ、ホームページの掲載、新聞などに児童の写真等を利用する場合

(6)その他施設長が必要と認める場合

※個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の物に漏れることのないよう細心の注意を払うこと

 個人情報使用同意書をお読みいただき、下記の「個人情報使用同意書に同意する」をチェックしてください。

  • お問い合わせ内容について
  • ○FOOT&WORKは皆様より収集する個人情報をお問い合わせ内容以外の目的に使用することはありません。
  • ○FOOT&WORKは皆様より収集する個人情報はご本人の同意なしに第三者に提供および預託することはありません。
  • ○お寄せいただいた内容により、電子メール以外の方法でご連絡させていただく場合がございます。 お手数ですが電話番号もご記入ください。
  • お急ぎの方へ
  • お急ぎの方は、お電話にてお問い合わせ下さい。
    • 特定非営利活動法人 FOOT&WORK
    • TEL:050-3618-6564
    • 受付時間:平日9:00〜17:00(土・日・祝日を除く)